开颅赔、微创不赔：一场重疾理赔官司的启示 Open Surgery Covered, Minimally Invasive Surgery Not Covered: Lessons from a Critical Illness Insurance Claim Lawsuit

这个月初，新加坡地方法院对一起重疾险理赔纠纷作出判决：一位女士因脑动脉瘤破裂中风，接受了紧急手术，向保诚申请早期重疾赔付被拒，自行起诉后，诉讼被驳回。

 

新闻出来之后，一时讨论热度不低：买了重疾险，病也确诊了，手术也做了，为什么会一分钱都不赔？

 

这个案子的关键，不在于“保险公司好不好”或者“客户有没有看条款”，而在于重疾险里一个很少被认真对待的部分——疾病定义。这篇文章一方面梳理案情，一方面借这个案子，把早期重疾定义的一些知识点讲清楚，最后也聊聊我作为从业者的一些想法。文章不评判案件双方，只提供一点参考。

 

 

一、案情回顾

 

根据媒体报道，2016年，时年35岁、没有病史的蔡女士经银行渠道购买了保诚的一份人寿保单，并附加了一个早期重疾附加险（Early Crisis Cover Multiplier）。

 

2023年，她在搭乘巴士时昏倒，确诊为脑动脉瘤破裂引发的中风，被送往国大医院接受紧急手术，住院21天，其中8天在ICU，之后恢复良好。

 

她随后申请约S$108,500的早期重疾赔付，于同年9月被拒。拒赔依据是：保单将“脑动脉瘤手术”定义为实际接受开颅手术（surgical craniotomy），并明确写明血管内修补或相关手术（endovascular repair or procedures）不在保障范围内。而她接受的正是血管内手术。

 

蔡女士在没有聘请律师的情况下自行起诉，要求全额赔付，并退还两年保费、豁免此后保费（后两项合计约S$12,000）。案件于今年3月开审。

9月3日，法院作出书面判决，驳回了蔡女士的诉讼。

 

 

二、双方的主张与法院的判决

 

蔡女士的主要主张是：该定义属于一条被“埋”在保单中的条款，将保障限定于风险更高、创伤更大的开颅手术，而血管内治疗是目前该病症主流的一线治疗方式；手术方式由医生在急诊中决定，她本人无从选择；此外，销售过程中除既往病症以外，并无人向她说明其他除外条款。

 

保诚的主要主张是：合同条款明确、无歧义。销售时，银行顾问曾两次通过邮件提示疾病定义部分，其中列明血管内手术不在保障范围内，其后又以纸本文件逐页讲解，蔡女士亦在相关文件上签名确认。保诚同时表示，当时并非只有它一家把血管内手术排除在“脑动脉瘤手术”的保障之外，其他保险公司也有同样的写法。

 

据报道，法官驳回诉讼的理由主要有四点：

• 保单要作为一个整体来读。这样读下来，做了血管内手术就不在这一项的保障范围内，这一点没有疑问；

• 把这个条款说成是“被藏起来”或“被埋起来”的，并不公平；

• 投保人自己以为保什么、不保什么，不能决定法院怎样解读合同；

• 投保人收到保单后有14天冷静期，可以细看条款，不满意可以取消。

 

法官也说明，销售保单的银行不是本案的当事方，法院对银行是否有责任没有作出判断。蔡女士表示可能上诉；保诚则表示，出于善意，会考虑不向她追讨法院判给保诚的诉讼费。

 

值得注意的是，保诚在判决后提到，2016年时各家保险公司对血管内手术的处理方式并不统一；目前其部分重疾产品，包括今年3月推出的新计划，已将此类手术纳入保障。但蔡女士的理赔，仍然要按她十年前投保时的条款来评估。

 

也就是说，保险公司的新产品可以改，已经买了的保单不会跟着自动改。

 

 

三、先搞懂几个知识点

 

第一，晚期重疾与早期、中期重疾，定义的来源不同。

新加坡寿险协会（LIA）为37种晚期（advanced stage）重疾制定了统一的定义，各家保险公司的这37种晚期重疾，写法都是一样的。除此之外，不少公司还会额外保障其他一些晚期重疾，这部分则由各家自行定义。至于早期和中期（early / intermediate stage）重疾，行业没有统一标准，定义全部由各保险公司或其合作的再保险公司自己制定。

 

第二，早期定义决定的是：病情还没到晚期时，能不能先拿到一笔赔付。病情达到晚期标准，就按晚期重疾的定义理赔；还没到晚期、但符合早期或中期条件的，才看各家自己定的早期定义。本案涉及的，正是早期重疾附加险。

 

第三，有些早期定义，要求“接受了某种指定的治疗”才能理赔。这样写的本意，通常是用“做了某项较大的手术”来说明病情已经比较严重。开颅手术需要打开部分颅骨，直接在大脑上操作；血管内治疗则是从大腿或手腕的血管插入一根细导管，一直送到脑部，再用弹簧圈或支架处理动脉瘤，创伤小、恢复快，现在很多情况下是首选。

 

问题在于，医学在进步，而保单条款在投保那天就已经定下来了。如果定义没有跟着更新，就可能出现“治疗方式越先进，越不符合定义”的情况。

 

 

四、各家早期定义：大同小异，差异在细节

 

为了更客观地看待这个问题，我整理了市场上9家保险公司部分在售产品的早期重疾定义，涵盖中风、癌症、心脏病和肾衰竭四大类。

 

总的来看，各家的早期定义绝大部分是一样或非常接近的，没有哪一家整体明显更严或更宽。不同之处，主要在少数项目的细节上。

 

以本案涉及的脑动脉瘤手术为例：

• 6家公司的相关产品，开颅手术和血管内手术均在保障范围内；

• 2家公司的相关产品，明确写明血管内修补或手术不保；

• 另有1家公司的两个产品系列写法不同。其中一个系列不按“开颅还是血管内”来区分，而是列出几种指定的手术方式，比如在颅骨上钻小孔、或经鼻腔进入的手术，血管内手术同样不在保障范围内。

 

此外，有些产品还多保一项颈部动脉的手术（颈动脉内膜切除术），但对确诊的医生专科和影像检查要求也更具体；也有产品写明，伽玛刀放射治疗不算动脉瘤手术。

 

其他疾病也有类似的细节差异，例如：

• 原位癌：多数产品不限部位，少数产品只保条款列出的器官；

• 甲状腺乳头状微小癌：对肿瘤大小的上限，有的写2cm，有的写1cm，有的不设上限，个别产品没有列出这一项；

• 早期黑色素瘤：约一半的产品不保；保的产品，对肿瘤深度等条件的要求也有宽有严；

• 慢性肾病：部分产品不保；保障的产品多数要求持续90天，也有要求持续6个月的。

 

每家公司都有相对宽松的条目，也有相对严格的条目。同一家公司，不同年代、不同系列的产品，写法也可能不同。所以，保什么、不保什么，要看具体那份保单的条款，而不是看是哪家公司。

 

 

五、最后：一些思考

 

这个案子，从法律上看，结论并不意外；但从情理上看，很多人会对蔡女士抱有同情。我想从几个角度谈谈自己的看法。

 

其一，“讲过了”不等于“真正懂了”。

绝大多数客户没有医学背景，坦白说，绝大多数保险经纪或代理也没有。开颅与血管内手术的区别、癌症分期的含义，即便保险经纪讲得清，在投保时逐一解释过，客户当下表示理解，过一阵子之后也很难记得。投保时身体健康，很少有人会去设想“如果发生脑动脉瘤破裂，医生会采用哪种手术方式”。真正细读条款的时候，往往已经是理赔的时候，而那时已经没有办法再改了。

签了文件、过了冷静期，在法律上就算是知情；但在现实中，“被告知过”和“真正理解了”并不是一回事。这是整个行业都存在、却很难彻底解决的问题。

 

其二，条款写得这么细，也有它的道理。

保险是用精确的文字，为不确定的未来定价。定义越清楚，保费才算得准，理赔也才能做到同样的情况、同样的处理。如果条款可以随意通融，多赔出去的钱，最终要由所有投保人一起承担。从这个角度看，法院按合同判决，保护的是对所有人一视同仁。法律上的“对”和情理上的“难”，在这个案子里是同时存在的。

 

其三，医学在进步，保单却停在投保那天。

一份重疾险往往要保几十年，而医疗技术可能十年甚至更短就换一代。新产品可以随时修改定义，但怎样让早年投保的客户不因为医学进步而吃亏，是整个行业值得思考的问题，而不只是某一家公司的事。

 

其四，对从业者和投保人的一点建议。

作为从业者，我们需要承认自身的局限：我们不是医生，无法把每一条定义讲透，也无法保证客户都记住。但在投保时把产品中比较特别的条款提出来说明、定期帮客户检视保单、在理赔时和客户一起核对条款，是我们能做到的。

对投保人而言，并不需要成为条款专家。已经买了的保单，不建议因为担心个别定义就轻易退保，因为重新投保时年龄和健康状况都变了，可能要付更高的保费，甚至被加费、除外或拒保。真正需要细读条款的时候，是理赔的时候：把条款和医生的报告放在一起对照；如果被拒赔，可以要求保险公司说明依据的是哪一条，再先后通过保险公司内部申诉、金融业纠纷调解中心（FIDReC）等渠道寻求解决。

 

保单签在健康时，读懂它却常常要等到生病时。条款跟上医学，讲解走在前面，理赔有人同行——各方多做一点，这样的遗憾就能少一些。

 

重要提示：本文案件内容来自公开媒体报道，当事人表示可能上诉，结果以法院最终裁决为准。文中各公司早期重疾定义的对比为简化后的一般性信息，仅供说明之用，不构成投保、理赔或法律建议，一切以保险公司正式保单条款为准。